Уникальная операция выполнена хирургами Отделения дисфункции миокарда и сердечной недостаточности
08.11
Наука

В отделении кардиохирургии №2 (хирургического лечения дисфункция миокарда и сердечной недостаточности) под руководством к.м.н. А. В. Лысенко выполнена уникальная операция по септальной миоэктомии и детуннелизации мышечного моста коронарной артерии.

Отделение кардиохирургии №2 под руководством к.м.н. Андрея Владимировича Лысенко сегодня занимает лидирующие позиции по хирургическому лечению пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией.

Отличительной особенностью подхода к лечению специалистов РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского является клапансохраняющая коррекция, бережное отношение к проводящей системе сердца и высокая эффективность. 

Показатели, достигнутые хирургами Центра им. акад. Б.В. Петровского по данному направлению, сопоставимы с показателями ведущих клиник США и Европы – частота протезирования митрального клапана – менее 5%, имплантация постоянного электрокардиостимулятора – менее 2% при устранении гемодинамически значимой обструкции выходного тракта левого желудочка и полным купировании клинических проявлений сердечной недостаточности.

Наличие миокардиальных мостиков и туннелей, вызывающих компрессию одной или нескольких магистральных коронарных артерий является потенциальной причиной ишемии миокарда у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. 

Существует мнение, что особенно опасны миокардиальные мостики у пациентов с ГКМП, они усугубляют ишемию миокарда и на фоне преобладания адренергических влияний провоцируют ишемию миокарда не только в систолу, но и диастолу, что значительно нарушает микроциркуляию и перфузию миокарда. Вследствие ишемии кардиомиоцитов развиваются нарушения ритма в виде пробежек неустойчивой желудочковой тахикардии, прогрессируют склеродегенеративные процессы приводящие к фиброзу миокарда,  что достоверно повышает риск внезапной сердечной смерти, особенно у педиатрических пациентов с ГКМП. 

 

Пациент К., 50 лет, обратился за консультацией к заведующему отделения кардиохирургии № 2 к.м.н. Андрею Лысенко после многочисленных отказов в хирургическом лечении в других медицинских учреждениях. Пациент страдал сложным комплексом заболеваний, включая гипертрофическую кардиомиопатию и тяжелую обструкцию выходного тракта левого желудочка; расширение полости левого предсердия, митральную недостаточность 2 ст., легочную гипертензию 1 ст., субклинический тиреотокискоз, неэрозивный эзофагит, дуодено-гастральный рефлюкс 1 ст., антральный гастрит,язвенная болезнь 12-перстной кишки вне обострения, бульбит.

Жалобы при поступлении на одышку при минимальной физической нагрузке, периодические сердцебиения.

Дооперационная трансторакальная Эхо-КГ: Масса миокарда ЛЖ 550 г. В полости ЛЖ вдоль передней части МЖП визуализируется продольная крупная до 8 мм толщиной мышечная трабекула, прикрепляющаяся самостоятельным пучком от верхушки ЛЖ к базальному сегменту МЖП, фиброзирована в месте прикрепления к МЖП. Выраженная гипертрофия головок папиллярных мышц.  В полости ЛЖ определяются множественные продольные мышечные трабекулы. Выходной тракт ЛЖ 2,4 см. В выходном тракте левого желудочка визуализируется высокоскоростной турбулентный систолический поток (Vmax 3,6м/с, PG max/min - 53,2 / 32,2 мм рт. ст. Локальная сократимость по сегментам не нарушена. Створки МК уплотнены за счет фиброза. Краевая часть передней створки в проекции А2 с выраженным передне-систолическим движением (SAM) с формированием резко эксцентричной струи  митральной регургитации 2 ст. (значительный эффект Вентури).   ФК МК 39-40 мм.  СДЛА 40 мм рт. ст.  Проба Вальсальвы - систолический кровоток в ВТЛЖ Vmax 4,7 м/с, PG max/min 90,9 / 55,3 мм рт. ст. При цветовом допплеровском картировании выраженная турбуленция потока в ВТЛЖ, нарастание эффекта Вентури на МК за счет передне-систолического смещения задней створки МК, митральная регургитация 2-3 ст., трикуспидальная недостаточность 1-2 ст., СДЛА 50 мм рт.ст.

При коронарографии выявлен правый  тип кровоснабжения. Ствол ЛКА с неровными контурами. ПМЖА - отмечается мышечный мостик в средней трети, суживающий просвет артерии в систолу на 95% на протяжении 40 мм. В диастолу ПМЖА полностью расправляется. Огибающая артерия без ангиографически значимого стенозирования, ПКА сужена на 30%.

Операция: септальная миоэктомия, миотомия в области ПМЖВ в условиях искусственного кровообращения и кровяной кардиоплегии. При прямом инвазивном (пункционном) измерении давления в ЛЖ и восходящей аорте при провокации экстрасистолы: градиент давления составил 180 мм рт. ст. (по данным ЧП Эхо в покое –70 мм рт. ст.). После аортотомии выполнена трансаортальная ревизия левого желудочка: в зоне септально-митрального контакта миокард базальных и средних отделов МЖП фиброзно изменен, МЖП утолщена, 2 патологических мышечных пучка, начинающихся от верхушечных и крепящихся к средним сегментам ЛЖ. Выполнена септальная миоэктомия: несколькими частями резецирован миокард межжелудочковой перегородки от середины правой до середины левой коронарной створки на уровне базальных и средних сегментов вместе с 2 патологическими мышечными пучками. Общий вес резецированного миокарда – 9,61 г. После аорторафии выполнена детуннелизация ПМЖВ в проксимальном сегменте - рассечен мышечный мост проксимального сегмента артерии на протяжении 4,5 см. После снятия зажима и восстановления сердечной деятельности при прямом инвазивном (пункционном) измерении давления в ЛЖ и восходящей аорте при провокации экстрасистолы градиент давления составил 2 мм рт. ст. (по данным ЧП Эхо – 5 мм рт. ст.). Митральная недостаточность 1 ст. Стандартное завершение операции. 

 По данным транторакальной эхокардиографии в раннем послеоперационном периоде: систолический поток в ВТЛЖ в покое Vmax 1,45 м/с, PG max/min 8,6/3,7 мм рт. ст. Митральная недостаточность 1 ст.

Послеоперационный период  протекал относительно удовлетворительно, заживление послеоперационного шва первичным натяжением, грудина стабильна на всем протяжении. По данным контрольных анализов и обследования - умеренные послеоперационные изменения. В удовлетворительном состоянии пациент выписан на 6 сутки после операции. 

Консультация по вопросам лечения гипертрофической кардиомиопатии у руководителя отделения, к.м.н А. В. Лысенко возможна только по предварительной записи очно и по предоставленным медицинским документам.